Aproximación al Trastorno de Pánico

miedo

El dios griego Pan era de baja estatura, feo, y su aspecto podía considerarse humano sólo si se hacía omisión de sus orejas, cuernos, patas y barba de cabra (Papakostas, Eftychiadis, Papakostas, & Christodoulou, 2003). Refiere Robert Graves que “era en general tranquilo y perezoso, nada le agradaba más que la siesta y se vengaba de quienes le perturbaban lanzando un fuerte y súbito grito desde un bosque o una gruta, que les erizaba el cabello.” (Graves, 2005). Su aspecto, y en particular este grito, infundían terror y hacían huir a quienes se encontraren cerca de él: humanos, ninfas e incluso dioses. A pesar de que el dios Pan fue oficialmente declarado muerto por Plutarco hace siglos ya, la denominación de “terror pánico”(o simplemente “pánico”)es decir, el terror infundido por Pan, ha sobrevivido hasta nuestros días.

El grito de Pan era súbito, inesperado, aterrorizaba a los seres vivos, que invariablemente intentaban escapar de su influjo, y sin embargo,  fuera de su espeluznante grito, Pan no tenía armas ni causaba daño alguno.

Estas características enumeradas por la mitología son similares a las que presenta el Trastorno de Pánico [TP]. El primer criterio para el diagnóstico de TP según el DSM-IV (APA 1994), es la repetición de ataques de pánico inmotivados,inesperados, no desencadenados por la exposición a una determinada situación o estímulo. Sin embargo, a medida que se consolida la patología, esta condición azarosa suele disminuir y los ataques tienden a producirse cada vez con mayor frecuencia  en determinadas situaciones y no en otras.

Además de la presencia de ataques de pánico, otros criterios necesarios para el diagnóstico de este trastorno son:

  • La aprensión respecto a sufrir un nuevo ataque de pánico.
  • La preocupación persistente respecto a las consecuencias que tendría un nuevo ataque de pánico (perder el control, volverse loco, exponerse a una situación embarazosa, etc.
  • Un cambio significativo de comportamiento a causa de los ataques (vg. mayor numero de chequeos médicos, faltar al trabajo, alejarse de ciertos lugares, etc.).

Para el diagnóstico diferencial se debe descartar que los ataques sean debido a sustancias o a enfermedades médicas (vg. bebidas estimulantes, enfermedades cardíacas), y también se debe descartar cualquier otro cuadro psicológico que explique mejor los síntomas (por ejemplo: Trastorno de Ansiedad Social, Trastorno de Ansiedad Generalizada, Trastorno Obsesivo Compulsivo, Trastorno por Estrés Postraumático, Trastorno por Ansiedad de Separación)

Este cuadro presenta un fuerte componente de activación somática y una constante preocupación de cuándo sucederá el siguiente ataque de pánico.

Etiología

Si bien el TP se considera un trastorno adquirido (miedo aprendido), existen algunas vulnerabilidades  asociadas y predictoras. El modelo de “triple vulnerabilidad” utilizado por Barlow (Allen, McHugh, & Barlow, 2008), conceptualiza los trastornos de ansiedad como proviniendo de tres vertientes: una vulnerabilidad general biológico-genética a desarrollar ansiedad; una vulnerabilidad psicológica general; una vulnerabilidad psicológica específica.

La primera categoría es la vulnerabilidad biológica-genética. En este particular,  se ha encontrado evidencia de la existencia de una vulnerabilidad biológica para el desarrollo del TP, con un riesgo de transmisión familiar entre el 3.4% y el 17%. En estudios recientes, clasificando a los pacientes según su respuesta al Dióxido de Carbono (CO2) o en la edad de inicio, se observó una variabilidad significativa en el riesgo de contraer TP en los familiares en primer grado.

Dentro de la segunda categoría se incluye la  “sensibilidad a la ansiedad”, concepto que refiere a la creencia en que las emociones y sensaciones corporales relacionadas con la ansiedad son dañinas y potencialmente peligrosas (Zvolensky & Schmidt, 2007). La sensibilidad a la ansiedad es un factor componente de la ansiedad como rasgo, pero sin embargo, su valor predictivo del desarrollo de TP parece ser independiente de aquél (Li & Zinbarg, 2007).

Esto es consistente con el creciente consenso que se ha desarrollado en los últimos años respecto al rol que juega en los trastornos psicológicos la evitación de experiencias internas (emociones, recuerdos, pensamientos, etc.; véase Hayes et al, 1996), que son consideradas “indeseables”, generando así un intento de supresión de la experiencia, lo cual, por regla general, tiene como resultado el incremento de las emociones negativas (si bien la mayor parte de los experimentos se han realizado con supresión de pensamientos la evidencia sugiere un proceso similar con el resto de las experiencias internas; para un meta-análisis véase Abramowitz, Tolin, & Street, 2001).

Sobre esta base, la tercer categoría de vulnerabilidad, la vulnerabilidad psicológica específica, hace referencia a episodios de aprendizaje concretos, que vinculan la sensibilidad a la ansiedad a experiencias internas o externas específicas, ligando las predisposiciones biológicas y psicológicas generales a condiciones psicológicas específicas, y determinando así la especificidad del trastorno. Esto es, la predisposición ansiosa se objetiva en un trastorno particular, según qué parte de la experiencia ansiosa sea considerada peligrosa: en el TOC lo amenazante serán los pensamientos intrusivos, en TEPT los recordatorios del evento; en el TP, finalmente,  lo amenazante estará asociado a las sensaciones físicas de la ansiedad.

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Epidemiología

La mayoría de los estudios muestran una prevalencia del TP más alta en mujeres que en varones, siendo de 2 a 1 para los AP y de 1,5 a 1 en el caso de TP. La edad promedio de inicio del trastorno es alrededor de los 20 años (Wittchen and Essau, 1993).

El TP puede ser una enfermedad muy discapacitante con alto impacto en el desarrollo de la vida diaria, social y laboral del paciente, afectando profundamente su calidad de vida. Tanto el  TP como la agorafobia parecen tener una evolución crónica con una fluctuación donde aumentan o se minimizan los síntomas pero sin remisión completa. En un estudio longitudinal en el que se realizó un seguimiento, al cabo de 3 años solo el 10% estaba exento de sintomatología(Noyes, 1990), mientras que en otro  se observó que sólo el 12% remitió completamente luego de 5 años(véase Faravelli, 1995).

La presencia de  agorafobia en el TP  es muy común, rondando entre el 30% y el 58% según los estudios. También hay una alta comorbilidad entre el TP y otros Trastornos de Ansiedad,  como el 20-75% en el caso del TAS, (Pelissolo and Lepine, 1998), 20% con TAG,  14% con TOC y 6%  en el TEPT (Goisman, 1994).

Respecto a los trastornos del humor, El Trastorno Depresivo Mayor[TDM] es la comorbilidad más frecuente para el TP, yendo del 30 al 60% (Merikangas, 1996), si bien hay discusión acerca del orden de inicio, esto es, si es el TP lo que desencadena el TDM o si es a la inversa.

Finalmente, el abuso de sustancias es otra comorbilidad común al Pánico, alrededor del 36%. En su mayoría los abusos de sustancias parecen ser secundarios al TP y puede interpretarse como una auto-medicación, en un intento del paciente de regular la ansiedad con alcohol o drogas que inhiban el sistema nervioso.(Marshall, 1997; Swendsen, 1998;  Merikangas, 1998)

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